药品通用名称
（英文）
剂型
规格
包装规格
拟进口数量
进口口岸
拟进口时间
药品持证商名称
药品生产厂名称
药品生产厂地址
产地
申请单位
具体研究用途
审查意见
经办人
（签名）
（公章）
电话
处负责人
局负责人
年 月 日
